•  
  •  
 

Jurnal Administrasi Bisnis Terapan (JABT)

Abstract

Background: Claims submitted by Hermina Galaxy Hospital were submitted to BPJS Kesehatan. The claim file is verified by the BPJS Health verifier. If the claim file passes verification, then the claim file submitted by the hospital will be claimed by BPJS Health to make payments to the hospital, while the claim file that does not pass verification, the claim file will be returned by BPJS Health to the hospital. The JKN Unit at Hermina Galaxy Hospital found pending claim files for outpatient BPJS Kesehatan for the October-December 2021 period of 358 files out of 30,940 claim files submitted. The cause of the delayed claim file is because there are still files submitted that do not meet the BPJS Health claim requirements. Research objective: to find out the description of the pending claim files for BPJS Health outpatients at Hermina Galaxy Hospital as a result of not passing the BPJS Health claim verification for the October-December 2021 period. Methodology: Quantitative descriptive study using primary data by conducting interviews and secondary data from the results of document review data on pending claims for BPJS Health patients in October-December 2021 JKN Unit at Hermina Galaxy Hospital. Research results: Of the 30,940 outpatient claim files submitted in the October-December 2021 period, as many as 1% of outpatient claim files were delayed. The five most frequent causes of outpatient claim files are the DPJP who are less thorough in handling cases of BPJS Kesehatan patients, especially for internal referral cases, because the DPJP does not explain cases of internal referral patients with related diagnoses or not, as well as cases of repeated drug visits. chronic, because the DPJP does not explain the complaints of patients who make repeated visits to the hospital within 1 month, and the inaccuracy of BPJS poly officers in attaching the results of examination actions and reports of medical support actions to the patient's medical support file.

Bahasa Abstract

Latar belakang: Klaim yang diajukan Rumah Sakit Hermina Galaxy diserahkan kepada pihak BPJS Kesehatan. Berkas klaim diverifikasi olehverifikator BPJS Kesehatan. Apabila berkas klaim lolos verifikasi, maka berkas klaim yang diajukan oleh pihak rumah sakit akan diklaim oleh BPJS Kesehatan untuk melakukan pembayaran kepada pihak rumah sakit, sedangkan berkas klaim yang tidak lolos verifikasi, maka berkas klaim dikembalikan oleh pihak BPJS Kesehatan kepada pihak rumah sakit. Unit JKN RS Hermina Galaxy, ditemukan berkas klaim tertunda pasien rawat jalan BPJS Kesehatan periode bulan Oktober-Desember tahun 2021 sebanyak 358 berkas dari 30.940 berkas klaim yang diajukan. Penyebab berkas klaim tertunda, dikarenakan masih adanya berkas yang diajukan belum memenuhi persyaratan klaim BPJS Kesehatan. Tujuan penelitian: untukmengetahui gambaran berkas klaim tertunda pasien rawat jalan BPJS Kesehatan di RS Hermina Galaxy akibat tidak lolos verifikasi klaim BPJS Kesehatan periode bulan Oktober-Desember 2021. Metodologi: Penelitian deskriptif kuantitatif menggunakan data primer dengan melakukan wawancara dan data sekunder dari hasil telaah dokumen data klaim tertunda pasien BPJS Kesehatan pada bulan Oktober-Desember tahun 2021 Unit JKN RS Hermina Galaxy. Hasil penelitian: Dari 30.940 berkas klaim rawat jalan yang diajukan pada periode bulan Oktober-Desember tahun 2021, sebanyak 1% berkas klaim rawat jalan tertunda. Lima kategori penyebab terbanyak berkas klaim tertunda pasien rawat jalan yaitu masih adanya DPJP yang kurang teliti dalam menangani kasus pasien BPJS Kesehatan terutama untuk kasus rujukan internal, karena DPJP tidak menjelaskan kasus pasien rujukan internal dengan diagnosa yang berhubungan atau tidak, serta kasus kunjungan berulang pemberian obat kronis, karena DPJP tidak menjelaskankeluhan pasien yang melakukan kunjungan berulang ke rumah sakit dalam 1 bulan, dan ketidaktelitian petugas poli BPJS dalam melampirkan hasil tindakan pemeriksaan dan laporan tindakan penunjang medis pada berkas penunjang medis pasien.

References

DAFTAR PUSTAKA

Agiwahyuanto, F., Anjani., Stacey, C.S. (2021). Tinjauan Penyebab Pengembalian Berkas Klaim BPJS Kesehatan Instalasi Rawat Jalan Kasus Fisioterapi. Jurnal Ilmiah Ilmu Kesehatan, Vol. 9, 551-569.

Ahmad, J. (2018). Desain Penelitian Analisis Isi (Content Analysis). ResearchGate, 2-20.

Aminah, S., Parinduri, S.K., Dwimawati. (2021). Analisis Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Klaim Pasien BPJS Kesehatan Pada Layanan Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) di RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo Tahun 2019. Kesmas, Vol. 4, 447-457.

Arikusnadi, N.W., Sudirman., Kadri, A. (2020, Juli). Studi Penyebab Pengembalian Berkas Klaim BPJS Kesehatan di Rumkit Bhayangkara Palu.Jurnal Kolaboratif Sains, Vol. 03, 159-165.

BPJS Kesehatan. Buku Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan. Jakarta: BPJS Kesehatan; 2015.

BPJS Kesehatan. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan. Jakarta: BPJS Kesehatan; 2014.

BPJS Kesehatan. Buku Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim. Jakarta: BPJS Kesehatan; 2014.

Herman, L.N., Farlinda, S., Ardianto, E.T., Abdurachman, A.S. (2020). Tinjauan Keterlambatan Klaim Berkas BPJS Rawat Inap di RSUP Dr. HasanSadikin. Jurnal Rekam Medik dan Informasi Kesehatan, Vol. 1, 575-581.

Iryadi, R. (2020). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kepuasan Pasien Peserta BPJS Terhadap Pelayanan Kesehatan. Jurnal Cahaya Mandalika, Vol. 1, 28-41.

Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2021 Tentang Pedoman INA-CBG’s dalam Pelaksanaan JaminanKesehatan Jakarta; 2021.

Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan No. 52 tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam PenyelenggaraanProgram Jaminan Kesehatan. Jakarta; 2016.

Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan No. 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Jakarta; 2015.

Manaida, R.J., Rumayar, A.A., Kandou, G.D. (2017). Analisis Prosedur Pengajuan Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Di Rawat Inap Rumah Sakit Umum Pancaran Kasih Gmim Manado. Kesmas, Vol. 6, 1-11.

Megawati, L & Pratiwi, R.D. (2016). Faktor-Faktor Penyebab Pengembalian Berkas Persyaratan Klaim BPJS Pasien Rawat Inap di RS PKUMuhammadiyah Yogyakarta. Jurnal Kesehatan Vokasional, Vol. 1, 36-43.

Nomeni, H.E., Sirait, R.W., & Kenjam, Y. (2020). Faktor Penyebab Keterlambatan Pengajuan Klaim Pasien BPJS Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Soe. Media Kesehatan Masyarakat, Vol. 2, 1-14.

Pemerintah Pusat. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Jakarta; 2011.

Pemerintah Pusat. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan. Jakarta; 2018.

Puspaningsih, M., Suryawati, C., Arso, S.P. (2022). Evaluasi Administrasi Klaim BPJS Kesehatan dalam Menurunkan Klaim Pending. Jurnal IlmiahIndonesia, Vol. 7, 7055-7064.

Download

Share

COinS