"Verifikasi dan Audit Pascaklaim Jaminan Kesehatan Nasional" by Anugrah Aulia Ulil Amri and Atik Nurwahyuni
  •  
  •  
 

Abstract

The implementation of Indonesia’s National Health Insurance (JKN) poses new challenges for hospitals as service providers. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, the program’s administrator, now routinely conducts post-claim verifications and audits after claims have been paid. This often results in claim adjustments or even full reversals of previously reimbursed amounts. This case study examines JKN claim management at a Type D General Hospital in 2022, focusing on pending claims, verification, and post-claim audits, using a systems theory framework. Key issues in pending claims include incomplete medical records (29%), insufficient supporting documents (24%), and coding errors (21%). Post-claim problems primarily stem from problematic service episodes (39%), coding errors (31%), and incomplete medical records (22%). These challenges arise from systemic issues in the hospital's JKN claim management, necessitating improvement. Recommendations emphasize internal hospital reforms, including enhanced training programs, improved communication with leaders, accurate ICD-based diagnoses and procedures, redesigned medical record formats, and the development of electronic medical records. The study also suggests appointing functional medical staff, training for Medical Committee Chairs, and advocating for budget allocation. Furthermore, the study recommends that the Health Office improve inter-agency coordination and provide constructive input to the government regarding BPJS Kesehatan’s post-claim audit practices, which often deviate from regulations. Enhancing the BPJS Kesehatan application is also necessary to establish a more effective feedback mechanism for addressing JKN claim issues.

References

Agiwahyuanto, F., Hartini, I., 2016. Upaya Pencegahan Perbedaan Diagnosis Klinis Dan Diagnosis Asuransi Dengan Diberlakukan Program Jaminan Kesehatan Nasional Dalam Pelayanan BPJS Kesehatan Studi Di RSUD Kota Semarang. Manajemen Kesehatan Indonesia 4, 84–90.

Agiwahyuanto, F., Octaviasuni, S., Fajri, Moh.U.N., 2019. Analisis Implementasi Total Quality Management (TQM) Pada Kasus Pending Klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Di RSUD Kendal Tahun 2018. Jurnal Manajemen Kesehatan Indonesia 7, 171–180. https://doi.org/10.14710/jmki.7.3.2019.15-24

Alik, A.T.N.I., 2016. Hubungan Ketepatan Kode Diagnosa Obstetric Terhadap Kelancaran Klaim BPJS DI RSUD Sawerigading Kota Palopo Sulawesi Selatan. Jurnal INOHIM 4, 1.

Aminah, S., Parinduri, S.K., Dwimawati, E., 2021. Analisis Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan pada Layanan Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) di Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo Tahun 2019. Promotor.

Anyaprita, D., Siregar, K.N., Hartono, B., Fachri, M., Ariyanti, F., 2020. Dampak keterlambatan pembayaran klaim BPJS Kesehatan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura. Muhammadiyah Public Health Journal 1, 22–31.

Direktorat Pelayanan BPJS, 2014. Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim.

Haj, H.I. El, Lamrini, M., Rais, N., 2013. Quality Of Care Between Donabedian Model and ISO9001V2008. International Journal for Quality Research 7, 17–30.

Hartati, K., Djasri, H., Utarini, A., 2014. Implementasi Tata Kelola Klinis oleh Komite Medik di Rumah Sakit Umum Daerah di Provinsi Jawa Tengah. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan 17, 51–59.

Monat, J.P., Gannon, T.F., 2015. What is Systems Thinking? A Review of Selected Literature Plus Recommendations. American Journal of Systems Science 2015, 11–26. https://doi.org/10.5923/j.ajss.20150401.02

NHS Leadership Academy, 2011. Medical leadership competency framework: enhancing engagement in medical leadership. NHS Institute for Innovation and Improvement.

Noor, V.M.M., Ansyori, A., Hariyanto, T., 2014. Peran Pengetahuan dan Sikap Dokter dalam Ketepatan Koding Diagnosis berdasar ICD-10. Jurnal Kedokteran Brawijaya 28, 65–67.

Novita, F., Bedasari, H., Sambuardi, R., Azmi, A., Kurniawati, K., 2021. The Challenges of Information Systems-Based Public Service Management in the New Normal Era. International Journal of Multicultural and Multireligious Understanding.

Nuryati, Santoso, Di.B., Rokhman, N., 2023. Integrasi Sistem Internasional Classification Primary Care pada Rekam Medis. J-REMI: Jurnal Rekam Medik dan Informasi Kesehatan 4, 239–247.

Putra, D.A.A., Kusumo, M.P., 2016. Model Verifikasi Klaim BPJS Pasien Rawat Inap di RS PKU Muhammadiyah Gamping, in: Interdisciplinary Postgraduate Student Conference 3rd.

Satrianegara, M.F., 2014. Organisasi dan Manajemen Pelayanan Kesehatan: Teori dan Aplikasi dalam Pelayanan Puskesmas dan Rumah Sakit. Salemba Medika.

Shatrov, K., Pessina, C., Huber, K., Thomet, B., Gutzeit, A., Blankart, C.R., 2021. Improving health care from the bottom up: Factors for the successful implementation of kaizen in acute care hospitals. PLoS One 16, e0257412. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0257412

Sohrakoff, K., Westlake, C., Key, E., Barth, E., Antognini, J., Johnson, V., 2014. Optimizing the OR: A Bottom-Up Approach. Hosp Top 92, 21–27. https://doi.org/10.1080/00185868.2014.906829

Supriadi, S., Rosania, S., 2019. Tinjauan Berkas Klaim Tertunda Pasien JKN Rumah Sakit Hermina Ciputat 2018. Jurnal Vokasi Indonesia.

Tossaint-Schoenmakers, R., Versluis, A., Chavannes, N., Talboom-Kamp, E., Kasteleyn, M., 2021. The Challenge of Integrating eHealth Into Health Care: Systematic Literature Review of the Donabedian Model of Structure, Process, and Outcome. J Med Internet Res 23, e27180. https://doi.org/10.2196/27180

Triatmaja, A.B., Wijayanti, R.A., Nuraini, N., 2022. Tinjauan Penyebab Klaim Pending Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan di RSU Haji Surabaya. J-Remi: Jurnal Rekam Medik dan Informasi Kesehatan.

Valentina, Sani, M., Sandika, T.W., 2022. Tinjauan Penolakan Pada Klaim Pasien BPJS Kesehatan di RSUD Tanjung Pura. Jurnal Ilmiah Perekam dan Informasi Kesehatan IMELDA 7, 65–72.

Widjajadi, R., 2023. Pencegahan Kecurangan Dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional, in: Sosialisasi Kodersi.

World Health Organization, 2007. Summary Records of WHO’s Executive Board Meeting, in: WHO EXECUTIVE BOARD MEETING 119TH AND 120TH SESSION. World Health Organization, Geneva.

Xu, Y., Tan, T.F., Netessine, S., 2022. The Impact of Workload on Operational Risk: Evidence from a Commercial Bank. Manage Sci 68, 2668–2693. https://doi.org/10.1287/mnsc.2021.4019

Bahasa Abstract

Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menghadapi kendala baru bagi rumah sakit sebagai penyedia layanan. Setelah klaim dibayarkan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan kini secara rutin melakukan verifikasi dan audit pascaklaim. Dampaknya, perubahan nominal klaim atau bahkan pengembalian seluruh nominal pada klaim pelayanan kesehatan pasien yang sudah dibayarkan kepada rumah sakit dapat terjadi. Penelitian ini merupakan studi kasus untuk menelusuri manajemen klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di salah satu Rumah Sakit Umum tipe D selama tahun 2022, fokus pada klaim pending, verifikasi, dan audit pascaklaim dengan landasan teori sistem. Penyebab utama klaim pending meliputi resume medis yang tidak lengkap (29%), data pendukung klaim yang kurang (24%), dan kesalahan koding (21%). Sementara itu, masalah pascaklaim umumnya muncul dari episode layanan yang bermasalah (39%), kesalahan koding (31%), dan resume medis yang tidak lengkap (22%). Permasalahan tersebut berasal dari elemen-elemen terkait dalam sistem manajemen klaim JKN di rumah sakit, memerlukan perbaikan. Rekomendasi hasil penelitian menitikberatkan pembenahan internal rumah sakit, seperti mengembangkan metode sosialisasi yang lebih efektif, meningkatkan komunikasi dengan pimpinan, mempromosikan ketepatan diagnosis dan tindakan berdasarkan ICD, memperbaiki format resume medis, dan memantau pengembangan rekam medis elektronik. Disarankan juga penunjukan staf medis fungsional, pelatihan untuk Ketua Komite Medik, dan advokasi untuk alokasi anggaran. Rekomendasi ditujukan kepada Dinas Kesehatan setempat untuk meningkatkan koordinasi antar lembaga kesehatan dan memberikan masukan konstruktif kepada pemerintah terkait praktik pemeriksaan pascaklaim oleh BPJS Kesehatan yang belum sesuai regulasi. Studi ini menekankan perlunya penyempurnaan aplikasi BPJS Kesehatan untuk menciptakan mekanisme umpan balik yang lebih efektif dalam menangani masalah klaim JKN.

Share

COinS
 
 

To view the content in your browser, please download Adobe Reader or, alternately,
you may Download the file to your hard drive.

NOTE: The latest versions of Adobe Reader do not support viewing PDF files within Firefox on Mac OS and if you are using a modern (Intel) Mac, there is no official plugin for viewing PDF files within the browser window.