Analisis Klaim Rawat Inap RSUD Kebayoran Baru November 2022 – April 2023: Pendekatan Sistem

Authors

May Rabiulyati, Universitas IndonesiaFollow
Atik Nurwahyuni, Universitas IndonesiaFollow
Pujiyanto Pujiyanto, Universitas IndonesiaFollow

Abstract

Hospitals receive payments through claim submissions with complete documents to the Social Security Administering Agency (BPJS) Health. However, not all inpatient claims have been submitted to BPJS Health, and there are still 16.97% pending inpatient claims. In claims that are not approved, claims can be resubmitted, but time constraints for the claim process have resulted in 2.64% of inpatient cases in 2022 not resubmitted. Qualitative research through in-depth interviews with 15 respondents aims to analyze the management of inpatient claims for BPJS Kesehatan Kebayoran Baru Hospital from November 2022 to April 2023. The study results showed that not all printed Participant Eligibility Letters (SEP) have been submitted for inpatient claims. There were 10.97% pending claims, with the cause being incomplete doctor's medical resumes for 59 inpatient files (32.2%) and inconsistencies in submitting claim files for 81 inpatient files (44.3%). This is due to the suboptimal feedback and monitoring, so it is necessary to establish a claim management monitoring flow. Hospitals must also establish Standard Operating Procedures (SOP) for integrated claim management. This study is expected to be a strategic guide to improve BPJS Kesehatan claim management with Focus Group Discussion (FGD) efforts for collaboration between agencies/units/teams and better cooperation between hospitals and BPJS Kesehatan. All solutions implemented are expected to improve the quality of hospital claims.

References

Anyaprita, D., Siregar, K. N., Hartono, B., Fachri, M., & Ariyanti, F. (2022). Dampak Keterlambatan Pembayaran Klaim Bpjs Kesehatan Terhadap Mutu Pelayanan Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura. https://repository.uinjkt.ac.id/dspace/handle/123456789/62996

Aprilianty, E. (2018). Analisis pengelolaan berkas klaim pasien rawat inap BPJS di RSUD Tanah Abang tahu 2018.pdf. https://lib.ui.ac.id/detail.jsp?id=20477129#digital#digital#digital#digital#digital#digital#digital

Ariyanti, F., & Gifari, M. T. (2019). Analisis Persetujuan Klaim BPJS Kesehatan pada Pasien Rawat Inap. Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat, 8(04), 156–166. https://doi.org/10.33221/jikm.v8i04.415

Artanto, A. (2018). Faktor-Faktor Penyebab Klaim Tertunda BPJS Kesehatan RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Periode Januari – Maret 2016. Jurnal Administrasi Rumah Sakit Indonesia, 4(2). https://doi.org/10.7454/arsi.v4i2.2564

BPJS Kesehatan. (2014). Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan.

BPJS Kesehatan. (2018). Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. 1712.

BPJS Kesehatan. (2023). Surat BPJS Kesehatan: Monitoring dan Evaluasi Penagihan Klaim CBG sampai dengan Beban September 2023,.

BPJS Kesehatan, I. (2014b). Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim. Direktorat Pelayanan BPJS.

Citra, R. T., Anggita, F., & Heltiani, N. (2023). Faktor Penyebab Pengembalian Berkas Klaim dari BPJS ke Rumah Sakit. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan, 8(1).

Heryana, A. (2017). Sistem: Teori, Pengertian, dan Berfikir Sistem. Universitas Esa Unggul.

Hotnida, M. (2017). Analisi Penyebab Penangguhan Pembayaran Klaim Jamina Kesehatan Nasional di RS Pusat Otak Nasional Tahun 2015.pdf. lib.ui.ac.id.

Ilyas, Y. (2003). Kiat Sukses Manajemen Tim Kerja (1 ed.). Gramedia Pustaka Utama.

Ilyas, Y. (2011). Asuransi Kesehtan: Review Utilisasi, Manajemen Klaim dan Fraud (Kecurangan Asuransi Kesehatan). FKM UI.

Ilyas, Y. (2012). Kinerja; teori, penilaian & penelitian (4 ed., Vol. 4). Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. (2022, Desember). Anggaran Kesehatan 2023 Fokus Tingkatkan Kualitas Layanan Kesehatan. https://www.kemkes.go.id/article/view/22120200001/anggaran-kesehatan-2023-fokus-tingkatkan-kualitas-layanan-kesehatan.html

Kementrian Kesehatan RI. (2021). Peraturan Menteri Kesehatan No. 26/2021 tentang ding, Resume Medis, dan Klaim Untuk Meningkatkan Mutu Pembayaran di Rumah Sakit.pdf.

Lv, C.-M., & Zhang, L. (2017). How can collective leadership influence the implementation of change in health care? Chinese Nursing Research, 4(4), 182-185. https://doi.org/10.1016/j.cnre.2017.10.005

Mangentang, F. R. (2015). Kelengkapan Resume Medis dan Kesesuaian Penulisan Diagnosis Berdasarkan ICD-10 Sebelum dan Sesudah JKN di RSU Bahteramas. Jurnal Administrasi Rumah Sakit Indonesia, 1(3). https://doi.org/10.7454/arsi.v1i3.2181

Ningrum, F. S., Lestari, T., & Karanganyar, Stik. M. H. (2017). Tinjauan Pelaksanaan Prosedur Klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. 11(1). https://ejurnal.stikesmhk.ac.id/index.php/rm/article/view/651

Rizqi A, M. B., & Wahjono, S. I. (2022). MSDM di Rumah Sakit. Universitas Muhammadiyah Surabaya. https://www.researchgate.net/profile/Baihaqi-Rizqi/publication/361590766_PROSES_MSDM_DI_RUMAH_SAKIT_ADI_HUSADA/links/62bb2c90f9dee438e8c90ec7/PROSES-MSDM-DI-RUMAH-SAKIT-ADI-HUSADA.pdf

RSUD Kebayoran Baru. (2022). Laporan Tahunan 2022 RSUD KBY BARU1.doc.

Sakyi, E. K., Atinga, R. A., & Adzei, F. A. (2012). Managerial problems of hospitals under Ghana’s national health insurance scheme. Emerald Group Publishing Limited, 17(3), 178–190. https://doi.org/DOI: https://doi.org/10.1108/14777271211251291

Sitorus, L. O. (2019). Analisis Penyebab Pending Claims di RSUD Jati Padang Tahun 2018. lib.ui.ac.id.

Suhartoyo, S. (2018). Klaim Rumah Sakit Kepada BPJS Kesehatan Berkaitan dengan Rawat Inap dengan Sistem INA-CBGs. Administrative Law and Governance Journal, 1(2), 182-195. https://doi.org/10.14710/alj.v1i2.182-195

Suriyawongpaisal, P., Aekplakorn, W., Srithamrongsawat, S., Srithongchai, C., Prasitsiriphon, O., & Tansirisithikul, R. (2016). Copayment and recommended strategies to mitigate its impacts on access to emergency medical services under universal health coverage: A case study from Thailand. BMC Health Service Research, 16 (1), 606. https://doi.org/10.1186/s12913-016-1847-y

Tarigan, I. N., Lestari, F. D., & Darmawan, E. S. (2022). Penundaan Pembayaran Klaim Jaminan Kesehatan Nasional oleh BPJS Kesehatan di Indonesia: Sebuah Scoping Review. Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia, 7(2), 108. https://doi.org/10.7454/eki.v7i2.6136

Utami, A. S. (2023). Analisa Prosedur Pengajuan Klaim Pasien Rawat Inap BPJS di Rumah Sakit Hermina Ciputata Tahun 2022. Universitas Indonesia.

Bahasa Abstract

Rumah sakit menerima pembayaran melalui pengajuan klaim dengan dokumen lengkap kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kebayoran Baru, belum semua klaim pasien rawat inap di tahun 2022 dibayarkan oleh BPJS Kesehatan, dengan kata lain masih terdapat klaim pending sebanyak 16,97% dari total klaim. Pada kasus klaim yang tidak disetujui maka klaim dapat diajukan kembali, tetapi terbatasanya waktu untuk proses klaim menyebabkan 2,64% kasus rawat inap tidak dapat diajukan kembali. Penelitian ini dibangun dengan pendekatan kualitatif untuk menganalisis manajemen klaim rawat inap BPJS Kesehatan RSUD Kebayoran Baru periode November 2022 - April 2023. Pengumpulan data melalui wawancara mendalam pada 15 informan. Hasil penelitian menunjukkan belum semua Surat Eligibilitas Peserta (SEP) yang tercetak diajukan klaim rawat inap. Studi ini menemukan bahwa sebanyak 10,97% klaim pending disebabkan antara lain ketidaklengkapan resume medis dokter (59 berkas) dan ketidaksesuaian pengajuan berkas klaim (81 berkas). Hal ini disebabkan belum optimalnya feedback dan monitoring sehingga manajemen RS perlu menetapkan alur monitoring manajemen klaim. Rumah Sakit juga perlu menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) manajemen klaim terintegrasi. Studi ini diharapkan dapat menjadi panduan strategis untuk meningkatkan manajemen klaim BPJS Kesehatan dengan upaya Focus Group Discussion (FGD) untuk kolaborasi antar instansi/unit/tim serta kerja sama rumah sakit dengan BPJS Kesehatan yang lebih baik. Semua solusi yang dilakukan diharapkan dapat meningkatkan kualitas klaim rumah sakit.

Recommended Citation

Rabiulyati, May; Nurwahyuni, Atik; and Pujiyanto, Pujiyanto (2024) "Analisis Klaim Rawat Inap RSUD Kebayoran Baru November 2022 – April 2023: Pendekatan Sistem," Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia: Vol. 9: No. 1, Article 3.
DOI: 10.7454/eki.v9i1.1115
Available at: https://scholarhub.ui.ac.id/eki/vol9/iss1/3