•  
  •  
 

Abstract

Pending claims involving BPJS Kesehatan remain a challenge in the healthcare financing system in Indonesia. This condition hinders the receipt of JKN funds by healthcare facilities. In general, pending claims arise due to inconsistencies in files, disease and/or action codes, or the determination of medical measures. The same problem also occurred at Tk. III Hospital 03.06.01 Ciremai, Cirebon City, with the continued discovery of pending inpatient BPJS claims in 2025. Based on these conditions, this study aims to describe the causes of pending inpatient BPJS claims based on administrative, coding, and medical aspects. This study aims to describe the causes of those pending claims based on administrative, coding, and medical aspects. A quantitative approach was applied in this study by utilizing secondary data. The sampling technique used was total sampling, namely the entire population of inpatient JKN participants with pending claims with an analysis unit in the form of a BPJS Kesehatan claim recap document used as a research sample with a total of 2,205 data. The results of the study show that out of a total of 15,931 inpatient BPJS Kesehatan claims during 2025, there are 2,205 claims (13.84%) that are pending. The most dominant cause of pending claims came from the medical aspect at 49.01%, followed by the coding aspect at 37.38%, and the administrative aspect at 13.61%.. In the administrative aspect, the most common issue is the incompleteness of supporting documents. Furthermore, in the coding aspect, pending claims are mostly caused by inaccuracies in the diagnosis code. Lastly, in the medical aspect, which represents the largest contribution, the primary cause is the incompatibility of the enforcement of diagnosis and medical measures.

References

Aisy, M. R., Elfi, Subianto, T., & Rahmawati, F. D. (2025). Analisis Pending Klaim Rawat Inap BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Sumber Hurip Kabupaten Cirebon Tahun 2025. Jurnal Kesehatan, Sains, Dan Teknologi, 4(1). https://doi.org/10.36002/js.v4i1.3805

Alumran, A., Aljurbua, L., Bashmakh, N., Alakrawi, Z., Alrayes, S., & AlQahtani, S. (2026). Optimizing Health Insurance Claims Processing: The Role of Clinical Documentation Improvement (CDI). Risk Management and Healthcare Policy, Volume 19, 1–9. https://doi.org/10.2147/RMHP.S586134

Amin, M., Setyonugroho, W., & Hidayah, N. (2021). Implementasi Rekam Medik Elektronik: Sebuah Studi Kualitatif. JATISI (Jurnal Teknik Informatika dan Sistem Informasi), 8(1), 430–442. https://doi.org/10.35957/jatisi.v8i1.557

Arlinda, Z. (2020). Tinjauan Faktor- Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Pasien Rawat Jalan Di RS Pantiwilasa “Dr.Cipto” Semarang Triwulan I Tahun 2020. https://journal.polbitrada.ac.id/index.php/jbht/article/download/1/6/27

Bella, C. R., Pratama, A., & Abidin, A. Z. (2024). Gambaran Penyebab Pending Claim BPJS Kesehatan Akibat Ketidaktepatan Kode Diagnosis di Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret (UNS).

Chandawarkar, R., Nadkarni, P., Barmash, E., Thomas, S., Capek, A., Casey, K., & Carradero, F. (2024). Revenue Cycle Management: The Art and the Science. Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open, 12(7), e5756. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000005756

Christy, J., Nengsih, Y. G., Sitorus, M. S., & Widyasari, S. (2024). Faktor-Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Rawat Inap Di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Tahun 2022. Jurnal Ilmiah Perekam dan Informasi Kesehatan Imelda (JIPIKI), 9(1), 100–106. https://doi.org/10.52943/jipiki.v9i1.1311

Farhansyah, F., Cahyani, H., & Amanda, J. (2024). Faktor Penyebab Pending Klaim Berkas BPJS Kesehatan Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit X. 5. https://doi.org/10.31004/jkt.v5i3.33079

Gabel, E., Gal, J., Grogan, T., & Hofer, I. (2024). A Retrospective Analysis Using Comorbidity Detecting Algorithmic Software to Determine the Incidence of International Classification of Diseases (ICD) Code Omissions and Appropriateness of Diagnosis-Related Group (DRG) Code Modifiers. BMC Medical Informatics and Decision Making, 24(1), 309. https://doi.org/10.1186/s12911-024-02724-8

Handayani, H., Wahyudi, B., & Mulyani, K. (2024). Analisis Penyebab Pending Klaim Pasien BPJS Rawat Inap dalam Rangka Mengoptimalkan Pendapatan di RSUD Banten. Action Research Literate, 8(12), 3512–3529. https://doi.org/10.46799/arl.v8i12.2532

Hanifah, M. N., Wahyu Ratri Sukmaningsih, & Ahmad Sunandar. (2024). Analisis Penyebab Pending Klaim BPJS Rawat Inap Diagnosis Sirkulasi RS UNS 2023. Journal Health Information Management  Indonesian (JHIMI), 3(3), 154–159. https://doi.org/10.46808/jhimi.v3i3.191

Haq, M. A., & Werdani, K. E. (2025). Analisis Penyebab Pending Klaim Berkas BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Nirmala Suri. Jurnal Kesehatan Masyarakat, 9. https://doi.org/10.31004/prepotif.v9i1.41201

Maulida, E. S., & Djunawan, A. (2022). Analisis Penyebab Pending Claim Berkas BPJS Kesehatan Pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit Universitas Airlangga. MEDIA KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA, 21(6), 374–379. https://doi.org/10.14710/mkmi.21.6.374-379

Mulya, S., Sonia, D., Putra, D. H., & Yulia, N. (2024). Analisis Pending Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi Tahun 2023. Sehat Rakyat: Jurnal Kesehatan Masyarakat, 3(3), 140–152. https://doi.org/10.54259/sehatrakyat.v3i3.3021

Nugroho, P. A., Widodo, P. P., & Sunindya, B. R. (2024). Faktor-Faktor Penyebab Klaim Pending Rawat Inap BPJS Kesehatan Di Rs Reksa Waluya. Indonesian Journal of Health Insurance and Medical Records (IJHIMR), 1(2). https://doi.org/10.31290/ijhimr.v1i2.4979

Permenkes No. 3 Tahun 2023. (2023). Database Peraturan | JDIH BPK. http://peraturan.bpk.go.id/Details/275518/permenkes-no-3-tahun-2023

Permenkes No. 28 Tahun 2014. (2014). Database Peraturan | JDIH BPK. http://peraturan.bpk.go.id/Details/117565/permenkes-no-28-tahun-2014

Pranayuda, B., Haryanti, I., Utomo, Y., & Madiistriyatno, H. (2023). Analisis Penyebab Pending Klaim Pasien BPJS Kesehatan dalam Pengajuan Klaim di Rumah Sakit Umum Persahabatan. Blantika: Multidisciplinary Journal, 1(4), 305–313. https://doi.org/10.57096/blantika.v1i4.44

Puspitasari, S., Hidayat, A. D., & Pangestuti, A. (2024). Analysis of the Accuracy of Diagnosis and Action Codification with Reconfirmation of BPJS Inpatient Patient Claims for the January- April Period of 2024 at SLG Kediri Hospital. No use, 7. https://doi.org/10.21070/pels.v7i0.2095

Sukawan, A., Rahmawati, F. D., Fauziah, U., & Muhammad, F. (2022). Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Pasien COVID-19 di RSUD Dr. Soekardjo Tasikmalaya. 8(2). https://doi.org/10.31290/jiki.v8i2.3657

Sukmasari, K. P., & Amalia, R. (2025). Peran Dokumen Penunjang dan Konsistensi Resume Medis dalam Meningkatkan Akurasi Pengkodean Diagnosa di RS X (Studi Kasus Diagnosa ISK). Indonesian of Health Information Management Journal (INOHIM), 12(2), 77–83. https://doi.org/10.47007/inohim.v12i2.565

UU No. 24 Tahun 2011. (2011). Database Peraturan | JDIH BPK. http://peraturan.bpk.go.id/Details/39268

Wahyuni, B., Nurgahayu, & Haeruddin. (2022). Faktor Yang Mempengaruhi Masyarakat Mengikuti Program Jaminan Kesehatan Nasional. 3(1). https://doi.org/10.33096/woph.v3i1.357

Widaningtyas, E., Putri Novinawati, F., & Asmorowati, A. (2024). Analisis Pending Klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit QIM Batang Tahun 2022. Avicenna : Journal of Health Research, 7(1). https://doi.org/10.36419/avicenna.v7i1.1028

World Health Organization (Ed.). (2004). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (10th revision, 2nd edition). World Health Organization.

 

Bahasa Abstract

Pending klaim oleh BPJS Kesehatan masih menjadi tantangan dalam sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia karena dapat menghambat diterimanya pembayaran klaim JKN oleh fasilitas kesehatan. Secara umum, pending klaim muncul akibat ketidaksesuaian berkas, kode penyakit dan/atau tindakan, maupun penetapan tindakan medis. Permasalahan yang sama juga terjadi di Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai Kota Cirebon dengan masih ditemukannya klaim BPJS rawat inap berstatus pending pada tahun 2025. Penelitian ini bertujuan menggambarkan penyebab pending klaim tersebut berdasarkan aspek administrasi, koding, dan medis. Pendekatan kuantitatif diterapkan dalam studi ini dengan memanfaatkan data sekunder. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah total sampling, yaitu seluruh populasi pasien rawat inap peserta JKN berstatus pending klaim dengan unit analisis berupa dokumen rekap klaim BPJS Kesehatan dijadikan sebagai sampel penelitian dengan jumlah 2.205 data. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari total 15.931 pengajuan klaim BPJS Kesehatan rawat inap selama tahun 2025, terdapat 2.205 klaim (13,84%) berstatus pending. Penyebab pending klaim paling dominan berasal dari aspek medis sebesar 49,01%, diikuti aspek koding sebesar 37,38%, dan aspek administrasi sebesar 13,61%. Pada aspek administrasi, indikator penyebab terbanyak adalah ketidaklengkapan dokumen penunjang. Selanjutnya, pada aspek koding, pending klaim paling banyak disebabkan oleh ketidaktepatan kode diagnosis. Terakhir, pada aspek medis yang merupakan kontribusi terbesar, indikator penyebab utamanya berupa ketidaksesuaian penegakan diagnosis dan tindakan medis.

Download

Share

COinS
 
 

To view the content in your browser, please download Adobe Reader or, alternately,
you may Download the file to your hard drive.

NOTE: The latest versions of Adobe Reader do not support viewing PDF files within Firefox on Mac OS and if you are using a modern (Intel) Mac, there is no official plugin for viewing PDF files within the browser window.