•  
  •  
 

Abstract

In the BPJS health claim submission process, not all documents submitted by the hospital can be accepted immediately. Claims are declared ineligible or pending if the submitted files are incomplete or do not meet BPJS Kesehatan requirements. At Dharma Kerti Hospital, Tabanan, from August to October 2024, 16.7% or 130 of 779 inpatient claim files were recorded as pending. This study aims to analyze the factors that influence pending claims for inpatients in the period November 2024 to January 2025 by reviewing coding, medical, and administrative aspects. The study used a mixed methods approach, namely quantitative analysis of the claim confirmation sheet and qualitative analysis through interviews with 7 related officers. Quantitative analysis was carried out by calculating the frequency and percentage, while qualitative data were analyzed using thematic analysis with data presentation in the form of tables and graphs. Of the 927 claim files, 115 pending cases were found, with the highest percentage in January 2025 at 14.41%. The main cause was the coding aspect (44.35%), followed by the medical aspect (40.87%) and administration (14.78%). The interview results showed that there was a lack of training, minimal socialization of new regulations, and the absence of internal verifiers as the causes. This study shows that there is a significant increase in pending claim cases and the need for improvements to optimize the claim submission process. It is recommended to increase training, improve the verification system, and establish internal verifiers.

References

Abdullah, K., Jannah, M., Aiman, U., Hasda, S., Fadilla, Z., Taqwin, Ardiawan, N.K. and Sari, E.M. (2021) Buku metodologi penelitian kuantitatif. Available at: http://penerbitzaini.com

Agiwahyuanto, F., Widianawati, E., Wulan, W.R., Putri, R.B. and Artikel, I. (2020) ‘Tarif rumah sakit dengan tarif INA-CBGs pasien rawat inap’, Higeia Journal of Public Health Research and Development, pp. 1–13. https://doi.org/10.15294/higeia/v4i4/37117

Amin, F.N., Garancang, S. and Abunawas, K. (2023) ‘Konsep umum populasi dan sampel dalam penelitian’, Jurnal Pilar: Jurnal Kajian Islam Kontemporer, 14, pp. 1–17.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (2018) Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 tentang pengelolaan administrasi klaim fasilitas kesehatan dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan. Available at: https://www.peraturan.go.id

Fahreza, S.A. and Sukawan, A. (2023) ‘Tinjauan tren penyebab pending klaim jaminan kesehatan nasional rawat inap di RSUD Ciamis’.

Heriyanto (2018) ‘Thematic analysis sebagai metode menganalisis data untuk penelitian kualitatif’, Anuva, 2(3), pp. 317–324. Available at: http://ejournal.undip.ac.id/index.php/anuva

Hidayat, T., Sari, N. and Prasetyo, A. (2023) ‘Hubungan kelengkapan rekam medis dengan ketepatan kode diagnosis di rumah sakit’, Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia, 6(1), pp. 45–52. https://doi.org/10.62951/jurmiki.v3i1.46

Kholifah, U., Sri, A.W. and Kusumawati, E.A. (2023) ‘Hubungan kelengkapan informasi penunjang CT scan dengan keakuratan kode diagnosis cerebral infarction pada pasien BPJS’, Indonesian Journal of Health Information Management, 3(3), p. 1.

Larasty, G., Farhansyah, F. and Anisa, D. (2023) ‘Analisis penyebab pending klaim berkas BPJS kesehatan pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit X’, 2. Available at: https://journal.mediapublikasi.id/index.php/manekin

Nugroho, P.A., Widodo, P.P. and Rudy, B.S. (2024) ‘Faktor-faktor penyebab klaim pending rawat inap BPJS kesehatan di RS Reksa Waluya’, IJHIMR: Indonesian Journal of Health Insurance and Medical Records, 1(2), pp. 105–111. https://doi.org/10.31290/ijhimr.v1i2

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2014 (2014).

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (2014).

Pratama, A. et al. (2023) ‘Analisis faktor penyebab pending klaim rawat inap akibat koding rekam medis di RSUD Dr. Soedirman Kebumen’, 8(1). Available at: http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/jipiki

Putra, H.R.W. and Yanto, A. (2025) ‘Perancangan aplikasi dokumen elektronik terintegrasi dalam pengelolaan dokumen klaim BPJS Kesehatan pada era SEP elektronik’, Jurnal Penelitian Rumpun Ilmu Teknik, 4(1), pp. 152–163. https://doi.org/10.55606/juprit.v4i1.4756

Rahmatiqa, C., Sulrieni, N.I. and Sary, N.A. (2020) ‘Kelengkapan berkas rekam medis dan klaim BPJS di RSUD M. Zein Painan’, Jurnal Kesehatan Medika Saintika, 11, pp. 1–5. Available at: https://jurnal.syedzasaintika.ac.id

Rizki, J.N., Sari, A.A., Yektiningtyastuti and Suprihatin, E. (2025) ‘Penyebab pengembalian klaim BPJS rawat inap triwulan I tahun 2024 di RSI Sultan Agung Semarang’, J-REMI: Jurnal Rekam Medik dan Informasi Kesehatan, 6(2), pp. 156–167. https://doi.org/10.25047/j-remi.v6i2.5853

Rofiqoh, I. and Zulhawati (2020) Buku metode penelitian kuantitatif, kualitatif, dan campuran.

Salima, I.N.F. and Zein, R.E. (2023) ‘Analisis faktor penyebab klaim pending pasien rawat inap BPJS kesehatan di RS Tentara Dr. Soepraoen Malang’, Jurnal Informasi Kesehatan Indonesia, 9(2), pp. 151–159.

Sari, A.A.W.N. and Hidayat, B. (2023) ‘Analisis faktor penyebab klaim pending pelayanan BPJS di era JKN’, Medicina, 54(1), pp. 5–9. https://doi.org/10.15562/medicina.v54i1.1203

Sri Mulya, S., Sonia, D., Putra, D.H. and Yulia, N. (2024) ‘Analisis pending klaim BPJS kesehatan pasien rawat inap di RS Islam Jakarta Pondok Kopi tahun 2023’, Sehat Rakyat: Jurnal Kesehatan Masyarakat, 3(3), pp. 140–152. https://doi.org/10.54259/sehatrakyat.v3i3.3021

Syahputri, A.F., Khairani, K. and Gurning, P.F. (2024) ‘Analisis faktor penyebab pending klaim BPJS kesehatan rawat inap di rumah sakit X Kota Medan’.

Tesya, R. and Suryani, D. (2024) ‘Analisis ketepatan kodefikasi diagnosis dan tindakan terhadap kesesuaian klaim BPJS kesehatan’, PREPOTIF: Jurnal Kesehatan Masyarakat, 8(1), pp. 102–109. https://doi.org/10.31004/prepotif.v8i3.33713

Ulum, M. (2024) ‘Kelengkapan berkas persyaratan klaim BPJS pada pasien rawat inap di RS Wava Husada Malang’. https://doi.org/10.58535/jrmik.v5i1.63

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (2011).

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (2004).

Yulianti, S.M. and Urrahmah, H. (2025) ‘Analisis kelengkapan resume medis dan akurasi koding terhadap ketepatan klaim BPJS di RSUD Provinsi NTB tahun 2024’, 4(1). https://doi.org/10.57218/jkj.vol4.iss1.1561

Bahasa Abstract

Dalam proses pengajuan klaim BPJS Kesehatan, tidak semua dokumen yang diajukan oleh rumah sakit dapat langsung diterima. Klaim dinyatakan tidak layak atau pending jika berkas yang dikirimkan belum lengkap atau tidak memenuhi persyaratan BPJS Kesehatan. Di Rumah Sakit Dharma Kerti Tabanan, selama Agustus hingga Oktober 2024, tercatat 16,7% atau 130 dari 779 berkas klaim rawat inap mengalami pending. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor-faktor yang memengaruhi pending claim pasien rawat inap pada periode November 2024 hingga Januari 2025 dengan meninjau aspek koding, medis, dan administrasi. Penelitian menggunakan mixed methods yaitu analisis kuantitatif terhadap lembar konfirmasi klaim serta kualitatif melalui proses wawancara dengan 7 petugas terkait. Analisis kuantitatif dilakukan dengan menggunakan frekuensi dan persentase, sedangkan data kualitatif dianalisis secara thematic analysis dengan penyajian data dalam bentuk tabel dan grafik. Dari 927 berkas klaim, ditemukan 115 kasus pending atau sebesar 12,41% , dengan persentase tertinggi pada Januari 2025 sebesar 14,41%. Penyebab utama adalah aspek koding (44,35%), diikuti aspek medis (40,87%) dan administrasi (14,78%). Hasil wawancara menunjukkan bahwa kurangnya pelatihan, minimnya sosialisasi aturan baru, dan belum adanya verifikator internal sebagai penyebab. Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat peningkatan kasus pending claim dan perlunya perbaikan untuk mengoptimalkan proses pengajuan klaim. Disarankan peningkatan pelatihan, perbaikan sistem verifikasi, serta pembentukan verifikator internal.

Download

Share

COinS
 
 

To view the content in your browser, please download Adobe Reader or, alternately,
you may Download the file to your hard drive.

NOTE: The latest versions of Adobe Reader do not support viewing PDF files within Firefox on Mac OS and if you are using a modern (Intel) Mac, there is no official plugin for viewing PDF files within the browser window.